Logopädischer Dienst Mittelrheintal (LDM)	Telefon: 071 727 19 80

Postfach	Email: leitung@logopaedie-mittelrheintal.ch

9435 Heerbrugg	http://www.logopaedie-mittelrheintal.ch

Vertraulich

Anmeldung zur 1. Abklärung	Datum:

Schulgemeinde:	Klasse:
Schulhaus:	Lehrkraft:

Telefon Lehrkraft:

Telefon Lehrkraft P:

Name:	geb.:

Vorname:	Muttersprache:

Name der Eltern:

Adresse:

Telefon:

1. Grund der Anmeldung

2. Beobachtungen in der Schule / in dem Kindergarten:

3. Einstellung / Einverständnis der Eltern zur Abklärung und eventueller Therapie:

Unterschrift der Lehrkraft:	_________________

Platz für weitere Bemerkungen: